化脓性脑膜炎

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宿英英 (主任医师) 首都医科大学宣武医院神经内科重症病房
张运周 (副主任医师) 首都医科大学宣武医院神经内科重症病房
化脓性脑膜炎(purulent meningitis)仍然是全世界发病率和高病死率的疾病之一。不同国家和区域的流行病学情况不尽相同。美国的发病率为3/(10万*年)。发展中国家的发病率更高,可能与缺乏疫苗接种有关。是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症,是中枢神经系统常见的化脓性感染。通常急性起病,好发于婴幼儿和儿童和60岁以上老年人。
西医学名
化脓性脑膜炎
英文名称
purulent meningitis
所属科室
内科 - 神经内科
发病部位
大脑
是否进入医保

化脓性脑膜炎疾病分类

本病潜伏期1~7日,一般2~3日,临床上按病情及表现分为三型:

化脓性脑膜炎普通型

占病例的90%。急性起病,上呼吸道感染症状,如咽痛、流涕,进入败血期后出现高热、畏寒、寒战。70%的病例皮肤粘膜出现暗或紫红色大小不等、分布不匀的瘀点、瘀斑。1~2日后进入脑膜炎期,出现颅内高压,表现为头痛加剧,呕吐频繁(呈喷射状)及脑膜刺激征(即颈项强直,角弓反张克、布氏征阳性),血压升高,常有怕光、狂燥甚至呼吸衰竭等。身痛烦躁不安和表情呆滞等毒血症表现,严重者出现瞻望、昏迷。婴幼儿(2岁以下)因颅骨缝及囟门未闭,脑膜炎症状常不典型,表现为高热、呕吐、拒食、哭闹不安,甚至惊厥,虽无脑膜刺激征,但前囟门饱满有助诊断。

化脓性脑膜炎暴发型

此型多见于儿童,病情凶猛,如不及时抢救可于24小时内死亡。常高热,头痛,呕吐,严重精神萎靡,意识障碍,时有惊厥,少尿或无尿,患脑实质损害患者迅速进入昏迷,惊厥频繁,肢体偏瘫,血压高,一侧瞳孔散大,对光反射消失,眼球固定很快出现呼吸衰竭而死亡。此型又分为暴发休克型和暴发脑炎型。休克型除普通型症状外,其突出表现为全身中毒症状,精神极度萎摩,有面色苍白,四肢冰冷,皮肤出现花纹,尿量减少,血压下降,脑脊液多澄清,细胞数略增加或正常。血培养及淤点涂片为阳性。暴发脑炎型,其突出表现为剧烈头痛,烦躁不安,频繁呕吐,抽搐,迅速昏迷,最终发生脑疝,呼吸衰竭。同时具有休克型和脑炎型症状者为混合型,病死率极高。

化脓性脑膜炎轻型

仅出现皮肤粘膜出血点,涂片染色可发现病原菌,此型多见于儿童。[1] 

化脓性脑膜炎病原学

化脓性脑膜炎最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型,其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变性杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌等。[2] 

化脓性脑膜炎发病机制及病理生理

感染的来源可因心、肺以及其他脏器感染波及到脑室和蛛网膜下腔系统,或由颅骨、椎骨或脑实质感染病灶直接蔓延引起,部分也可以通过颅骨、鼻窦或乳突骨折或神经外科手术侵入蛛网膜下腔引起感染,由腰椎穿刺引起者罕见。
不同病原菌引起化脓性脑膜炎的病理改变基本相同。致病细菌经血液循环侵入蛛网膜下腔后,由于脑脊液缺乏有效的免疫防御,细菌大量繁殖,菌壁抗原成分及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞,促使中性粒细胞进入中枢神经系统,诱发一系列软脑膜的炎性病理改变。
1) 软脑膜及大脑浅表血管扩张充血,蛛网膜下腔大量脓性渗出物覆盖脑表面,并沉积于脑沟及脑基底池。
2) 脓性渗出物的颜色与病原菌的种类有关,脑膜炎双球菌及金黄色葡萄球菌呈灰黄色,肺炎链球菌为淡绿色,流感嗜血杆菌呈灰色,绿脓杆菌为草绿色。
3) 脓性渗出物阻塞蛛网膜颗粒或脑池,影响脑脊液的吸收和循环时,引起交通性或梗阻性脑积水。
4) 镜下可见蛛网膜下腔大量多形核粒细胞及纤维蛋白渗出物,革兰染色后细胞内外均可找到病原菌。邻近软脑膜的脑皮质轻度水肿,重者并发动脉炎、静脉炎、或血栓形成。

化脓性脑膜炎临床表现

各种细菌感染引起的化脓性脑膜炎临床表现类似,主要如下:

化脓性脑膜炎感染症状

发热、寒战或上呼吸道感染表现等。

化脓性脑膜炎脑膜刺激征

表现为颈项强直,Kernig征和Brudzinski征阳性。但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显。

化脓性脑膜炎颅内压增高

表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。腰穿时检测颅内压明显升高,有的在临床上甚至形成脑疝。

化脓性脑膜炎局灶症状

部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状,如偏瘫、失语等。

化脓性脑膜炎其他症状

部分患者有比较特殊的临床特征,如脑膜炎双球菌脑膜炎(又称流行性脑脊髓膜炎)菌血症时出现的皮疹,开始为弥散性红色斑丘疹,迅速转变成皮肤瘀点,主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜,偶见于手掌及足底。

化脓性脑膜炎诊断及鉴别诊断

化脓性脑膜炎诊断依据

根据急性起病的发热、头痛、呕吐,查体有脑膜刺激征,脑脊液压力升高、白细胞明显升高,即应考虑本病。确诊须有病原学证据,包括脑脊液细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等。
1) 常规实验室检查
a) 血常规:白细胞总数及中性粒细胞明显增加。贫血常见于流感杆菌脑膜炎。  
b) 血培养:早期、未用抗生素治疗者可得阳性结果。能帮助确定病原菌。  
c) 咽拭子培养:分离出致病菌有参考价值。  
d) 瘀点涂片:流脑患儿皮肤瘀点涂片查见细菌阳性率可达50%以上。  
2) 脑脊液检查:
a) 常规:可见典型化脓性改变。脑脊液外观混浊或稀米汤样,压力增高。镜检白细胞甚多,可达数亿/L。
b) 生化:糖定量不但可协助鉴别细菌或病毒感染,还能反映治疗效果。蛋白定性试验多为强阳性,定量每在1g/L以上。
c) 细菌学检查:将脑脊液离心沉淀,作涂片染色,常能查见病原菌,可作为早期选用抗生素治疗的依据。  
d) 免疫学检查:
i. 对流免疫电泳(coumter-immunoec trophoresis,CIE):此法系以已知抗体(特定的抗血清)检测脑脊液中的抗原(如可溶性荚膜多糖。特异性高,常用作流脑快速诊断,也用以检查流感杆菌、肺炎链球菌等,阳性率可达70%~80%。
ii. 对脑膜炎双球菌与流感杆菌检测结果与用CIE方法所测结果相似。但对肺炎链球菌敏感性较差。此法较CIE敏感,但有假阳性可能。
iii. 用荧光素标记已知抗体,再加入待检抗原(如脑脊液、血液标本),然后用荧光显微镜观察抗原抗体反应。此法特异性高、敏感性强,可快速作出诊断,但需一定设备。
iv. 酶联免疫吸附试验。
e) 鲎蛛溶解物试验 :(1)正常脑脊液中免疫球蛋白量很低,IgM缺乏。化脑患儿IgM明显增高,如大于30mg/L,基本可排除病毒感染。(2)正常脑脊液LDH平均值:新生儿53.1IU;乳儿32.6IU;幼儿29.2IU;学龄28.8IU。LDH同功酶正常值;新生儿LDH127%,LDH235%,LDH334%,LDH243%,LDH51%。出生1个月后,LDH137%,LDH232%,LDH328%,LDH42%,LDH51%。化脑病儿LDH值明显升高,同功酶中LDH4及LDH5明显上升。  
3) 影像学检查
影像学检查的诊断和鉴别诊断意义有限。部分患者表现为增强后脑膜和脑皮层增强信号,但无增强表现亦不能排除诊断。影像学检查的真正意义在于了解脑膜炎的中枢神经系统并发症,如脑脓肿、脑梗死、脑积水。硬膜下积脓和静脉窦血栓形成等。

化脓性脑膜炎鉴别诊断

1) 病毒性脑膜炎 脑脊液白细胞计数通常低于1000×10∧6/ L,糖及氯化物一般正常或稍低,细菌涂片或细菌培养结果阴性。
2) 结核性脑膜炎 通常亚急性起病,脑神经损害常见,脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显,病原学检查有助于进一步鉴别。
3) 隐球菌性脑膜炎 通常隐匿起病,病程迁延,脑神经尤其是视神经受累常见,脑脊液白细胞通常低于500×10∧6/L,以淋巴细胞为主,墨汁染色可见新型隐球菌,乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原。

化脓性脑膜炎治疗

化脓性脑膜炎抗菌治疗

应掌握的原则是及早使用抗生素,通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素,若明确病原菌则应选用抗生素。
a) 未确定病原菌:三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药,对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。
b) 确定病原菌:应根据病原菌选择敏感的抗生素。
i. 肺炎球菌:对青霉素敏感者可用大剂量青霉素,成人每天2000万~2400万U,儿童每天40万U/kg,分次静脉滴注。对青霉素耐药者,可考虑用头孢曲松,必要时联合万古霉素治疗。2周为一疗程,通常开始抗生素治疗后24~36小时内复查脑脊液,以评价治疗效果。
ii. 脑膜炎球菌:首选青霉素,耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松,可与氨苄青霉素或氯霉素联用。对青霉素或β-内酰胺类抗生素过敏者可用氯霉素。
iii. 革兰阴性杆菌:对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶,其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶,疗程常为3周

化脓性脑膜炎激素治疗

激素可以抑制炎性细胞因子的释放,稳定血脑屏障。对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松10mg静脉滴注,连用3~5天。

化脓性脑膜炎对症支持治疗

颅压高者可脱水降颅压。高热者使用物理降温或使用退热剂。癫痫发作者给于抗癫痫药物以终止发作。[3] 

化脓性脑膜炎预后

病死率及致残率较高。预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗密切相关。少数患者可遗留智力障碍、癫痫、脑积水等后遗症。

化脓性脑膜炎预防

1) 早期发现,早期隔离治疗。
2) 做好卫宣教,搞好环境和个人卫生。
3) 密切接触者服用磺胺药物,每次1g次/天,连服3天。
4) 预防注射可用A群多糖菌苗。

化脓性脑膜炎护理

化脓性脑膜炎一般护理

a) 按呼吸疲乏传染病隔离。
b) 病室保持安静,经常通风,为避免强光对患者的刺激,宜用窗帘适当遮蔽。
c) 饮食给予营养、清淡可口易于消化的流质或半流质饮食,餐间可给水果及果汁,昏迷病人可给予鼻饲保证病人有足够的入量。
d) 口腔及皮肤护理,患者因发热、呕吐、饮食少等常有口臭,要认真做好口腔护理,口唇有疱疹涂擦1%龙胆紫,干裂者涂石腊油,要保持皮肤清洁干燥,特别是瘀点、瘀斑的皮肤,有时有痒感避免抓破。
e) 病情观察:病情有突然恶化的可能,必须做到经常巡视,密切观察意识障碍,瞳孔变化、面色、出血点及生命特征。
f) 协助做好腰椎穿刺术,术前排空小便,专人固定体位,放脑脊液时速度不宜太快,放液不宜太多,留取标本立刻送检,腰穿过程中,注意病人生命体征变化,术后平卧4~6时,整个过程必须严格无菌操作。

化脓性脑膜炎病原治疗与护理

流行性脑脊髓膜炎首选青霉素、氯霉素。肺炎球菌脑膜炎首选青霉素,但剂量要大,疗程要长,至少2周,以免复发。流感杆菌脑膜炎首选氯霉素,氨苄青霉素。金黄色葡萄球菌脑膜炎首选万古霉素,苯甲异恶唑青霉素。其它革兰氏阴性杆菌选用第三代头孢菌素及半合成青霉素。还可选用磺胺药物治疗,但有20%患者耐药,服用磺胺者应同时服用碳酸氢钠,多饮水,注意尿量。应用青霉素者要做过敏试验。用氯霉素者注意毒性反应,隔日查白细胞。

化脓性脑膜炎对症治疗与护理

a) 发热头痛可用物理降温或服解热止痛药。
b) 烦躁惊厥除加床挡适当约束,可给镇静剂。
c) 呕吐可用止吐镇静剂。

化脓性脑膜炎并发症治疗与护理

a) 单纯疱疹多发生于口唇周围,保持局部清洁,如抓破涂1%龙胆紫,化脓可用抗菌素油膏。
b) 关节炎限制活动,适当抬高患肢,局部可热敷,疼痛者可用解热止痛剂,有变态反应性关节炎可用强的松。
c) 硬膜下积液:多见于婴儿,应用抗菌素治疗,如积液过多并有颅内压增高或神经刺激症状者,需做硬膜下穿刺放出积液,以减轻症状,便于脑膜炎恢复。

化脓性脑膜炎对暴发性病例的护理

应专人护理,密切观察病情,积极配合抢救,首先要保持患者呼吸道通畅,以免引起呼吸衰竭。皮肤有广泛出血,血压下降,面色苍白出冷汗等按休克处理,在扩容治疗时,观察输液中有无呼吸困难,防止肺水肿及左心衰竭。在用血管活性药时,注意维持适当浓度及速度,并根据血压情况调整滴数。有出血者尽早用肝素,注意滴速缓慢,不能与其它药物混合。出现头痛、呕吐、惊厥、昏迷、血压升高、瞳孔不等大,常提示颅内压增高,脑水肿表现,及时采取脱水疗法。呼吸衰竭,应用呼吸中枢兴奋剂。严重缺氧者做气管切开术。[4] 
参考资料
  • 1.    史玉泉主编.实用神经病学:上海科学技术出版社,1994:418~428
  • 2.    王维治主编.神经病学:人民卫生出版社,2006:657~662
  • 3.    宿英英主编.神经系统急危重症监护与治疗:人民卫生出版社,2005:328~335
  • 4.    杨莘主编.实用神经内科护理及技术:科学出版社,2008:76-85
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